Wie das MVZ die ambulante und die stationäre Versorgung verbinden kann

Medizinische Versorgungszentren bieten Chancen zu einer an individuellen Bedürfnissen angepassten medizinischen Betreuung.

Überblick

• Ein System – zwei Sektoren?
• Ambulantisierung: Risiko, Chance oder Ziel?
• Rückblick: Was gesetzliche Rahmenbedingungen bewirkt haben.

Die Herausforderungen in der deutschen Gesundheitsversorgung verschärfen sich: Demografischer Wandel, gesellschaftspolitische Veränderungen, Fachkräftemangel, wirtschaftlicher Druck, Wettbewerb, Digitalisierung, Regulierung und der steigende Versorgungsanspruch sind nur einige der treibenden Faktoren. Dabei ist klar: All diese Herausforderungen fordern umgehende operative und strategische Maßnahmen. So müssen unter anderem die Versorgungsstrukturen des deutschen Gesundheitswesens angepasst werden – insbesondere die Strukturen und Ausrichtungen von Stakeholdern wie Krankenhäusern, Kommunen und Vertragsärzten auf die Bedarfe der Patienten und die seit Jahren zunehmende Ambulantisierung.

Ein System – zwei Sektoren

Die sektorale Trennung des deutschen Gesundheitsmarktes zwischen ambulanter und stationärer Versorgung erschwert häufig eine intersektorale und patientenzentrierte Versorgung. Hinzu kommt die zu Teilen gelebte Konkurrenz. Doch auch die getrennten Vergütungsstrukturen, Leistungsangebote und Administrationen wie auch Planungen der Sektoren bewirken, dass die Zusammenarbeit der verschiedenen Akteure nicht leichter wird. Es gibt zu viele Hürden und zu wenig Anreize, um eine sektorenübergreifende, effiziente und patientenorientierte Versorgung sicherzustellen.

Denn während Krankenhäusern gemäß Krankenhausplanung die stationäre Leistungserbringung obliegt, übernehmen primär niedergelassene (Kassen-)Ärzte die ambulante Versorgung. Durch die entstehenden Sektorengrenzen kommt es unter anderem zu Versorgungsbrüchen.1 Um diese zu mildern, haben Krankenhäuser die begrenzte Möglichkeit erhalten, an der ambulanten Versorgung teilzunehmen – etwa mithilfe von Ermächtigungen, Regelungen zum ambulanten Operieren und dem Erwerb von Kassensitzen.2

Damit ist klar: Die Sektorengrenzen werden nach und nach eingerissen. Doch viel wichtiger ist es, einen gemeinsamen Weg für alle Akteure zu finden und ein System mit optimalen Rahmenbedingungen zu schaffen. Das gemeinsame Ziel: eine intersektorale, patientenzentrierte, flächendeckende, hochwertige und wirtschaftliche Versorgung für die deutsche Bevölkerung.

Ambulantisierung: Risiko, Chance oder Ziel?

Ist die Ambulantisierung eine problembehaftete Herausforderung oder gar ein Risiko für einzelne Akteure wie Krankenhäuser oder auch Kommunen? Klar ist jedenfalls, dass sie durchaus ein bereits präsentes Risiko für Krankenhäuser darstellt. Denn diese stehen schon seit Jahren hohen stationären Fallzahlverlusten gegenüber, die unter anderem auf die Ambulantisierung zurückzuführen sind. Jedoch eröffnet die Ambulantisierung auch Chancen zu einer strategischen und versorgungsfördernden Ausrichtung nicht nur einzelner Standorte, sondern ganzer Regionen. Und natürlich bringen die Ambulantisierung und damit auch der Zugang zum ambulanten Markt verschiedene Herausforderungen und Hürden mit. Geht man sie jedoch gezielt und überlegt an, eröffnen sich vielfältige Chancen und Möglichkeiten. Werden die Brüche zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung aufgelöst, profitiert zuerst der Patient. Dabei bieten medizinische Versorgungszentren (MVZ) als bewährteste Teilnahmeform an der vertragsärztlichen Versorgung und damit als Bindeglied zwischen ambulanter und stationärer Versorgung neben versorgungsfördernden auch wirtschaftliche Potenziale. Denn ein MVZ, das sowohl fachgleich als auch fachübergreifend aufgestellt sein kann, ermöglich nicht nur die Verlagerung stationärer Fälle und damit die Entlastung stationärer Strukturen, sondern auch die Verzahnung der Versorgung. So wird ein nachhaltiges Gesundheitssystem geschaffen, das dem Patienten optimale Versorgungspfade bietet, gleichzeitig Ressourcen schont und damit das Ziel der Wirtschaftlichkeit verfolgt.

Die Gesetzgebung hat dieses Potenzial früh erkannt: In den letzten 18 Jahren wurden die rechtlichen Rahmenbedingungen geschaffen, um eine langsame, aber stetige Umstrukturierung der ambulanten und stationären Versorgung und damit auch die zunehmende Nutzung des MVZ als bewährtes ambulantes Versorgungsangebot zu fördern.

Rückblick: Was gesetzliche Rahmenbedingungen bewirkt haben

Durch die verschiedenen rechtlichen Anpassungen und die damit einhergehende Förderung des ambulanten Sektors sowie den Zugang von weiteren Stakeholdern zu diesem konnte vor allem der MVZ-Markt stetig wachsen. Abbildung 1 zeigt, welche gesetzlichen Veränderungen zum Anstieg und zur Etablierung von MVZ am deutschen Gesundheitsmarkt beigetragen haben.

Fokusakteur Krankenhaus

Im Hinblick auf den Marktteilnehmer Krankenhaus ergeben sich verschiedene Herausforderungen, denen ein MVZ begegnen kann. So stehen viele Krankenhäuser angesichts von Liquiditätsproblemen und des immer weiter fortschreitenden Fachkräftemangels seit Jahren mit dem Rücken zur Wand. Zudem findet mit der zunehmenden Ambulantisierung eine Verschiebung im Leistungsspektrum statt, die mit einem stationären Fallzahlverlust einhergeht und damit zu sinkenden Erlösen führt. Eine allumfassende Versorgung sicherzustellen, ohne sich dabei strukturelle, qualitative und finanzielle Einbußen aufzuerlegen, scheint für Krankenhäuser somit auf den ersten Blick nur schwer möglich zu sein. Einen Lösungsansatz für verschiedene Herausforderungen der Krankenhäuser kann das MVZ bieten.

Zum einen lassen sich durch den medizinischen und technischen Fortschritt vermehrt stationäre Fälle mit kurzer Verweildauer auf gleichem Niveau ambulant behandeln.5 Das MVZ bietet Krankenhäusern hierbei die Möglichkeit, sich an der Ambulantisierung zu beteiligen und zuvor stationär behandelte Patienten mit ambulantem Potenzial – die folglich in Zukunft aus der stationären Versorgung herausfallen bzw. durch den MDK herausgeprüft werden – ambulant im MVZ zu versorgen. Vor allem für die Fachbereiche, die sich Reduktionen oder Schließungen unterziehen mussten, ist das interessant.

Zum anderen kann eine MVZ-Gründung auch für eine allgemeine Entlastung des Krankenhauses oder der Patientenzuweisung sorgen.6 Betrachtet man die Entwicklung der MVZ-Zahlen, wird jedenfalls deutlich, dass viele Krankenhäuser diese Richtung der Versorgungsausweitung bereits eingeschlagen haben. So verzeichnete der MVZ-Markt seit 2011 einen Anstieg um 134,6 Prozent. Die stärkste Entwicklung wiesen dabei Krankenhausträgerschaften auf (vgl. Abb. 3).7 Um jedoch wirklich von Versorgungs- wie auch wirtschaftlichen Synergien profitieren zu können, ist eine umfangreiche Analyse und Einschätzung der Strukturdaten des Krankenhauses und eine Betrachtung des Leistungsportfolios nötig. Nur so lässt sich das ambulante Potenzial im Rahmen der stationären Leistungserbringung identifizieren. Zudem sollten beim Kauf gebäudetechnische Aspekte kritisch analysiert werden – etwa die Funktionalität und Drittverwendbarkeit.

Auch der Fachkräftemangel stellt eine schwerwiegende Herausforderung im Krankenhaus dar. Dabei haben die Stellenbesetzungsprobleme in der Pflege am dramatischsten zugenommen: Eine einzige Pflegefachkraft war im Jahr 2018 für durchschnittlich für 13 Patienten zuständig. Zum Vergleich: In den Niederlanden liegt die Patientenzahl pro Pflegefachkraft bei 6,9. Europaweit weist Deutschland also einen der kritischsten Pflegenotstände auf.8 Dazu liegt in vielen Bundesländern Deutschlands – insbesondere in strukturell eher schwach aufgestellten Regionen – ein Ärztemangel vor. Ein Grund ist die hohe administrative Belastung bei zeitgleicher Verdichtung des Arbeitsaufwands. Aber auch wenig überzeugende Berufsperspektiven und der immer größer werdende Wunsch nach Flexibilität stellen für viele Krankenhäuser eine Herausforderung dar.9 Immer mehr Ärzte wünschen sich die Möglichkeit eines Anstellungsverhältnisses oder sogar einer Teilzeitanstellung, die im stationären Setting nicht umsetzbar ist. Betrachtet man die Entwicklung der letzten Jahre, ist seit 2011 nicht nur ein Anstieg von Anstellungsverhältnissen in der vertragsärztlichen Versorgung, sondern auch ein drastischer Anstieg von Teilzeitarbeit in Höhe von 475,9 Prozent zu verzeichnen. Das MVZ bildet dabei ein Konstrukt, das diese flexiblen Bedingungen gewährleisten kann und sich somit auch als attraktiver Arbeitgeber positioniert.10 Zudem ermöglicht es das MVZ, Assistenzärzte weiterzubilden, was dem Krankenhaus die Möglichkeit verschafft, diese anschließend für sich zu gewinnen.11 Bei der Gründung eines MVZ ist jedoch zu beachten, dass der geplante Personalumfang mit der Leistungsplanung korrelieren sollte. Zudem müssen im Vorfeld einer MVZ-Gründung und bei der Planung der Größe und des Leistungsspektrums der Wettbewerb, die Marktstruktur wie auch die Bevölkerungsdemografie und -entwicklung standortbezogen analysiert werden. Nur so lassen sich ein kostendeckender Personaleinsatz und ein sinnvolles Leistungsangebot gewährleisten.

Ganz klar: Krankenhäuser dürfen die Potentiale einer MVZ-Gründung nicht unterschätzen. Durch die sinnvolle Verlagerung von stationär nach ambulant und eine verbesserte Verzahnung der ambulant-stationären Prozesse können sie sektorengerecht, patientenorientiert und wirtschaftlich arbeiten – und damit auch die dringend erforderliche Entlastung des Krankenhauspersonals und ihrer Ressourcen erreichen. 

Fokusakteur Kommune

Ein weiterer Stakeholder, dem vor allem in ländlicheren Regionen eine hohe Bedeutung zukommt, ist die Kommune. So wurden für eine flächendeckende Versorgungssicherung 2011 auch Kommunen zur MVZ-Gründung berechtigt. Durch den damit entstehenden Handlungsspielraum zur Gestaltung ihrer Gesundheitsstrukturen können sie selbst aktiv einer möglichen Unterversorgung von Regionen entgegenwirken. Zusätzlich bringt ein MVZ versorgungspolitische Vorteile. Indem ein kommunales MVZ die Gesundheitsversorgungsdichte und -verfügbarkeit durch eine wohnortnahe Versorgung erhöht, lassen sich etwa mögliche Arbeitsausfallkosten vermeiden.12

Die zuvor erwähnte Unterversorgung in ländlichen Gebieten lässt sich vor allem auf den Fachkräftemangel zurückführen. Der Wunsch nach einem urbanen Umfeld oder fehlende flexible Arbeitsverhältnisse halten vor allem junge Ärzte von kleineren Kommunen fern. Dabei ist gerade hier eine ambulante Versorgung notwendiger denn je, da wegen des demografischen Wandels und der abwandernden jüngeren Generationen ein hoher Altersschnitt und damit auch eine gewisse Immobilität und Morbidität vorliegt.13 Insgesamt ist der Versorgungsbedarf ländlicher Regionen aufgrund einer geringen Bevölkerungsdichte und damit geringer Fallzahlen zudem meist nicht ausreichend, um die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses zu sichern. Ein MVZ kann in diesen Regionen nicht nur die Problematik des Fachkräftemangels durch die Bereitstellung eines flexiblen Arbeitssettings mildern, sondern ermöglicht auch die ambulante Übernahme kleinerer Eingriffe. Sollte dann eine stationäre Aufnahme notwendig sein, kann das MVZ auch eine überweisende Funktion einnehmen und damit die Versorgung einer Region nahezu vollumfänglich sichern.

Fokusakteur Vertragsarzt

Vertragsärzte sind weitere zentrale Marktteilnehmer, bei denen sich durch den Generationenwechsel eine Veränderung des bevorzugten Arbeitsmodells ergibt: Hin zu mehr Flexibilität, weniger Selbstständigkeit. Mit der Anstellung in einem MVZ können Vertragsärzte nicht nur ein flexibles Arbeitsverhältnis eingehen, sondern auch eine risikobehaftete Praxisneugründung umgehen. Die Anstellung ermöglicht es Ärzten, eine erhöhte administrative und betriebswirtschaftliche Organisation, die mit einer Anstellung im Krankenhaus oder einer Praxisgründung einhergehen würde, zu vermeiden und sich vollends auf die Patientenbehandlung zu konzentrieren.

Dabei können auch Vertragsärzte ein MVZ gründen und Teilhaber sein, was einige Vorteile birgt. Durch die gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten, personellen Ressourcen und Geräten entstehen z. B. Synergieeffekte, die letztendlich Kosten einsparen.

Zusätzlich wird der Austausch zwischen den Fachrichtungen und damit auch eine vernetzte und interdisziplinäre Versorgung gefördert. Auch hier gilt es, einen strategischen Ansatz zu definieren, um die Nachhaltigkeit des MVZ zu gewährleisten.

Fokusakteur Patient

Neben den Vorteilen für die Akteure der Leistungserbringung bietet ein MVZ auch einen großen Nutzen für die Leistungsempfängerseite und damit für den Patienten. So wird neben einer interdisziplinären auch eine wohnortnahe Versorgung sichergestellt, die im Zuge des demografischen Wandels an Bedeutung gewinnt. Besonders in ländlichen Regionen sind die Wege zu Krankenhäusern länger. Dazu sollten viele Behandlungen und Voruntersuchungen auch im Interesse des Patienten zunächst ambulant abgebildet werden. Das MVZ bietet hier alle Möglichkeiten und lässt auch weniger mobile Patienten von der Erreichbarkeit profitieren. Hinzu kommen die Abstimmungsmöglichkeiten für Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen, was mit einer hochwertigeren, patientenorientierteren und breiteren Versorgung einhergeht. Gerade in unterversorgten Gebieten stellt ein MVZ einen leicht zugänglichen Ansprechpartner dar, der mithilfe eines weiten Leistungsspektrums Patientenpfade durch fachübergreifende Praxisstrukturen oder auch einer guten Vernetzung mit den umliegenden Krankenhäusern verkürzt und die Versorgung aus einer Hand erleichtert.

Bleibt festzuhalten, dass die verschiedenen Stakeholder auf dem Gesundheitsmarkt durchaus unterschiedliche Interessen haben. Dennoch wird deutlich, dass alle von der Versorgungsform MVZ profitieren können, wenn ein ganzheitlicher, durchdachter Ansatz gewählt und umgesetzt wird.

MZV bietet vielfältige Gestaltungsmöglichkeiten

Die Gestaltungsmöglichkeiten von MVZ sind vielfältig und bieten den Leistungserbringern die Chance zu einer den individuellen Bedürfnissen angepassten unternehmerischen Weiterentwicklung. Die Patienten können hingegen von einer intersektoralen und optimierten Versorgung profitieren. Bei der Gründung von oder der Beteiligung an MVZ gibt es vieles zu beachten: Neben den benannten Interessen, Herausforderungen und Potenzialen müssen auch die komplexen und sich stetig verändernden rechtlichen Rahmenbedingungen im Blick bleiben. Es gilt, sowohl die rechtlichen Möglichkeiten als auch die Grenzen der Ausgestaltung zu kennen und die sich daraus ergebenden Chancen und Risiken hinreichend abzuwägen.

Dieser Artikel bildet den Anfang einer Fachartikelserie zum Thema MVZ. Im kommenden Point of View erläutern wir im Rahmen des EY- „4-Phasen-Modells zur MVZ-Gründung“, welche Perspektiven bei der Gründung näher beleuchtet und auch hinterfragt werden sollten. Dann liegt unser Fokus auf dem Akteur Krankenhaus, wobei wir die im Rahmen unseres Phasenmodells definierten Handlungsfelder anhand praxisbezogener Beispiele vorstellen, um mögliche Handlungs- und Lösungsoptionen zu skizzieren.

Wir wünschen Ihnen viel Spaß beim Lesen und Freuen uns auf den Austausch mit Ihnen!