Back to the future with…

En 2023, la crise épidémique semble enfin derrière nous, mais qu’en est-il de celle du système de santé ? Quel bilan feriez-vous de l’année écoulée ? Y a-t-il un fait marquant que vous retenez en particulier ?

Je retiendrai un des messages du président de la République lors de ses vœux aux soignants au début de l’année 2023. Il a exprimé son souhait de sortir progressivement de la tarification à l’activité, qui régit le système de financement de l’hôpital depuis 2004, et qui a montré ses limites, en particulier dans le suivi des maladies de longue durée ou la pédiatrie, au profit d’un nouveau modèle de financement visant des objectifs plus larges en matière de santé publique. Cette évolution annoncée du financement de la santé est marquante à bien des égards. Elle rompt avec la politique menée depuis plusieurs décennies et permet d’envisager une réforme du système de santé qui laisse une place plus grande à la qualité du parcours de soin, en lieu et place d’une vision centrée sur l’acte médical seul, qui reste la pierre angulaire du financement aujourd’hui. 

En mettant l’accent sur la santé publique, elle impliquera aussi de prendre en compte des critères plus qualitatifs pour l’attribution des financements, dans une logique de missions réalisées et de résultats obtenus. Une logique qui requiert une plus grande coopération entre les acteurs : la médecine de ville et l’hôpital, le privé et le public, les praticiens libéraux…

Mais on n’en est pas encore là et le bilan de l’année 2023 est « rude ». Les CHU sont confrontés aux difficultés financières les plus graves depuis leur création en 1958. Le déficit cumulé des trente-deux centres hospitaliers universitaires (CHU) français a atteint 1,2 milliard d’euros en 2023, soit trois fois plus qu’en 2022. La recapitalisation apportée par le Ségur de la Santé, et qui a permis aux établissements de se désendetter, ne pèsera pas lourd au regard des montants des déficits actuels et à venir. Enfin, il est difficile d’engager des réformes structurelles de notre système de santé alors que cinq ministres de la santé se sont succédés en moins de deux ans !

Comment voyez-vous cette vision évoluer dans les trois à cinq ans à venir ?

D’une logique du « tout hôpital », nous pourrions évoluer vers une médecine à quatre niveaux : la médecine de ville, les établissements de santé de première intention pour les petites chirurgies, les hôpitaux spécialisés par pathologies et le retour à domicile avec les soins de réadaptation ou l’hospitalisation à domicile. Le principal défi des trois à cinq prochaines années sera de rendre effective la collaboration de tous les acteurs du soin et des différents niveaux de prise en charge. Un des impératifs pour relever ce défi est la montée en puissance du parcours de soin numérique (avec Mon Espace Santé et toutes ses implications dans l’écosystème santé), sans lequel il serait difficile d’appréhender la santé des patients dans sa globalité, et de suivre leur parcours de soin afin de financer équitablement la coordination et la responsabilité territoriale des acteurs de santé.

De façon générale (et sans surprise), le nerf de la guerre pour faire évoluer un système (au-delà bien sûr de la disponibilité et la compétence du personnel soignant), c’est le financement. Il faut que les règles d’attribution des partagée dans un choix de société. Si les annonces sont suivies d’engagements volontaristes dans la mise en œuvre, alors la réforme du système de soin sera tangible. 

Je pense également que, dans les trois à cinq ans, un effort particulier sera porté sur la prévention, qui constitue un vecteur de progrès pour beaucoup de maladies difficiles à soigner à un stade avancé (à la fois en termes de santé publique et de dépenses de soin). Pour cela, l’émergence de nouvelles technologies et l’innovation médicale seront déterminantes, qu’il s’agisse des technologies ARN, des nanorobots ou des tests de médicaments accélérés grâce à la modélisation des sites actifs. Bien sûr, la qualité et l’étendue de l’innovation sont également dépendantes de son financement, ce qui nous ramène à notre nerf de la guerre, mais les économies potentielles générées dans le système de soin peuvent être considérables. 

Et dans quinze ans ? Peut-on s’attendre à un hôpital transformé ?

Dans quinze ans, le modèle pourrait être entièrement centré sur la qualité des soins, impliquant non seulement l’ensemble du parcours qui doit mener le patient à la guérison, mais aussi des critères qualitatifs incluant la perception du patient lui-même. Un modèle qu’on appelle « value-based healthcare » et dont les pays du Nord de l’Europe sont précurseurs. Dans ce modèle, les données de santé sont essentielles pour assurer le suivi des patients à long-terme, parfois plus de dix ans après la maladie, et aussi en seconde intention, pour réaliser des études cliniques et faire avancer la recherche.

Une approche qui nécessite d’avoir réalisé en amont les investissements sur la partie numérique, mais aussi d’avoir considérablement simplifié les processus administratifs. Que reste-t-il à faire pour que la France se saisisse de cette vision ? Quel impact sur son rayonnement à l’étranger ? La santé a une valeur sociétale. C’est un marqueur de développement et de qualité de vie qui, non seulement a des vertus fédératrices au sein d’une société, mais est aussi un facteur d’attractivité pour les talents et capitaux qui viennent du reste du monde.

La France a un positionnement historique en la matière. Elle a toutes les cartes en main pour faire évoluer son système de santé vers des soins plus intégrés, au juste prix, en accord avec les principes fondateurs qui ont guidé son développement. 

Il ne faut oublier non plus les enjeux industriels. De même que la crise COVID a suscité des initiatives de rapatriement d’une partie des chaînes d’approvisionnement sur le territoire national, l’évolution du système de santé vers une plus grande coordination des acteurs de soin, grâce notamment au développement des outils numériques et à la mise en place de nouveaux modes de financement, et une priorité accrue donnée à la prévention, sont des stimulants puissants de la créativité des chercheurs et de l’entreprenariat. Un écosystème très dynamique de start-ups s’est développé ces dernières années pour accompagner les évolutions engagées. C’est une vitrine qui contribue déjà au rayonnement de la France et sur laquelle elle pourra capitaliser dans les prochaines années.

Avant de parler du futur, évoquons le présent : quel est votre sentiment sur la période actuelle ?

Après la parenthèse du Covid qui a fortement éprouvé notre société et aussi, paradoxalement, laissé revivre la nature pendant deux ans, nous vivons dans un climat d’insouciance perdue. L’augmentation des tensions internationales, le conflit en Ukraine et le malaise qui frappe notre société, récemment visible dans la colère du monde agricole, laisse présager un monde plus instable que par le passé. Signe du temps, les réseaux sociaux se teintent d’agressivité, sans parvenir à séparer le ton de la toxicité, le désir de transparence du désir de contrôler et laissent planer un voile sur la liberté d’expression.

Le défi des entreprises est de continuer à impulser une énergie positive, à veiller à ce que les individus aux personnalités et cultures différentes travaillent ensemble avec les mêmes valeurs de bienveillance et d’esprit d’équipe qui définissent le projet de l’entreprise, quels que soient les conflits géopolitiques ou confessionnels. C’est un devoir de vigilance et un vrai défi dans un monde conquis par le télétravail.

Quelle évolution voyez-vous d’ici trois à cinq ans ?

Nos sociétés choisiront-elles une préférence nationale ? Ou privilégieront-elles le libéralisme ?  La question reste en suspens. En attendant, le monde continue de s’internationaliser. Pour les entreprises globales opérant dans des marchés soumis à des règles nationales, la question de l’équilibre entre proximité et international se posera avec plus d’acuité.

L’IA ouvre également de nouvelles voies. Alors que dans les années 90, les auditeurs travaillaient au changement des standards comptables GAAP¹ aux IFRS, les années 2000 ont vu l’harmonisation des systèmes d’information. La digitalisation s’est ensuite imposée dans un mouvement irrésistible. Avec sa gestion active des données, l’IA est la prochaine étape. Va-t-elle faire évoluer le métier de conseil ? Assurément. Se substituera-t-elle aux conseillers eux-mêmes ? Rien n’est moins sûr. Obtenir une réponse instantanée éblouit, et fait entrevoir des possibilités inexplorées. Mais obtenir une réponse instantanée à une question mal posée n’est satisfaisant qu’un temps. 

Et dans quinze, vingt ans ? Comment ces tendances évolueront-elles ?

Nous allons vivre un changement de génération. Une génération pour laquelle le télétravail sera évident et qui trouvera dans l’IA une nouvelle façon d’exercer son métier, soit davantage de temps libre sans doute ?  Ce temps libre qui séduit les jeunes générations un peu à la manière de l’otium romain², pourrait acquérir au milieu du siècle une plus grande légitimité sociale.

Dès lors, quid de la place de l’individu dans le travail ? Du lien employé/employeur ? Évoluera-t-on vers un modèle où une myriade d’auto-entrepreneurs se mettront au service de plusieurs entreprises à la fois ? Faudra-t-il davantage investir dans la culture de l’entreprise pour qu’elle soit un signe de ralliement et d’unité ? Quel que soit l’équilibre retenu, le balancier ira probablement vers plus d’individualisation, car cette tendance initiée depuis la Renaissance ne s’arrêtera sans doute pas en si bon chemin.

La France a-t-elle une place particulière dans cette vision ?

La France doit jouer ses atouts historiques, industriels, énergétiques, alors que la Chine voit sa croissance ralentir et doit faire face à un problème de transition environnementale. 

Dans les quinze prochaines années, le rendez-vous de la France est l’industrie. L’Hexagone a besoin d’un nouveau plan Marshall qui s’étende au cours de la prochaine décennie, horizon de temps nécessaire au succès de projets à forte intensité capitalistique et créateurs d’emplois dans les territoires.

Pour les entreprises françaises, l’adaptation à l’évolution structurelle de la société a déjà commencé. La France est bien placée et son attractivité excellente en Europe. Dans un monde plus instable, elle a donc toutes les ressources pour trouver de nouveaux relais de croissance et utiliser sa place de leader en Europe pour continuer à rayonner au-delà de ses frontières.

En 2023, la crise énergétique que le conflit en Ukraine avait provoquée, s’est apaisée. Pour quelles raisons ?

Tout simplement parce que les problèmes qui ont causé cette crise ont presque tous trouvé des solutions, au moins à court terme. Prenons le cas de la France. Les difficultés d’approvisionnements en gaz ? Elle a su réduire sa dépendance au gaz russe en préemptant des achats de GNL (Gaz Naturel Liquéfié) auprès d’autres pays producteurs comme le Qatar ou les Etats-Unis. Les tensions inflationnistes alimentées par la forte reprise post-Covid ? La remontée des taux d’intérêts de la BCE et l’essoufflement de la croissance ont favorisé le rééquilibrage de l’offre et de la demande, notamment dans le secteur de l’énergie. Les difficultés du parc nucléaire français liées aux phénomènes de corrosion sous contraintes qui ont frappé un certain nombre de nos centrales en 2023 ? EDF est parvenu à les résoudre, comme elle a su rattraper les retards en matière de maintenance pris lors de la pandémie entre 2020 et 2021.  

Comment voyez-vous la situation évoluer dans les 3 à 5 ans à venir ?

Avant de répondre, il faut afficher une certaine prudence. En clair, la vérité d'aujourd'hui n'est pas celle de demain. Plusieurs exemples : nos centrales nucléaires nécessiteront encore des visites décennales à l’avenir et il est possible (et en fait souhaitable) que la consommation d’électricité en France augmente de façon significative pour nous passer d’énergies fossiles (voitures électriques, pompes à chaleur, électrification industrielle…). Nous ne sommes donc pas à l’abri de futures nouvelles tensions sur le marché de l’électricité.

Après, que ce soit pour la France ou pour les autres pays, il reste à concilier la prédiction simplement comptable en matière de production et de consommation, avec la prospective qui, elle, tient compte des immenses enjeux que recouvrent la transition énergétique. Je m’explique : on sait ce qu’il faut faire mais il y a encore de nombreux points d’interrogation : aura-t-on les financements pour accélérer les rénovations énergétiques ? Disposera-t-on des talents nécessaires pour accélérer cette transition (artisans, soudeurs, techniciens…) ? Relancer le nucléaire, moderniser les réseaux de distribution, former la main-d’œuvre prend du temps et nécessite des moyens énormes.  

Dans ce contexte, l’Europe est-elle la solution ?     

Son rôle est essentiel pour inventer des cadres communs capables de faire décoller la finance verte en attirant plus d’investisseurs, pour créer un véritable marché européen des capitaux. L’Europe doit aussi être là pour orienter les investissements vers ceux qui nous feront gagner la lutte contre le réchauffement climatique (certains parlent d’un taux d’intérêt « Vert » le plus bas possible).

En revanche, je ne crois pas à une Europe industrielle de l’énergie. Les besoins, les ressources, les intérêts ne sont pas assez convergents. Il n’y a pas de bonne solution commune dans ce domaine. Sur le nucléaire par exemple, je ne vois pas la France et l’Allemagne réconcilier leurs points de vue.

Enfin, il ne faut pas oublier un point très important : contrairement aux capitaux ou aux taxes, l’énergie n’est pas immatérielle. Il y a derrière des électrons ou des molécules à produire et à transporter : autant de contraintes physiques qui ne disparaîtront pas de sitôt.

Et à plus long terme ? La France peut-elle raisonnablement envisager de maîtriser ses approvisionnements en énergie, à des coûts supportables pour les ménages et les entreprises ? En d’autres termes, la transition vers une énergie décarbonée est-elle envisageable ou un vœu pieux ?

J’y crois, à condition que l’on réussisse à actionner les leviers nécessaires.

C’est-à-dire ?

D’abord il faut avoir une vision holistique et se concentrer sur les priorités : où sont les plus gros gisements de consommation d’énergie carbonée et comment les remplacer ? Ensuite, il faut tendre vers les solutions les plus efficaces d’un point de vue technico-économiques : fermer une centrale nucléaire par exemple, n’a pas beaucoup de sens. Faire de la hype autour de la voiture à hydrogène, probablement pas non plus.

Et enfin, il faut s’organiser pour trouver les solutions à grande échelle : flécher les financements vers des solutions décarbonées, former la main-d’œuvre ad-hoc pour que les logements, les bureaux, les usines soient plus économes, plus efficaces sur le plan énergétique, ouvrir des universités des métiers de la transition énergétique, notamment celui de soudeur.

Vous parliez de meilleures solutions technico-économiques, quelles sont-elles ?

Elle dépendent beaucoup de l’histoire et du contexte de chaque pays européen.

Mais en France par exemple, qui a une longue tradition d’énergie nucléaire, ainsi que des champions du domaine sur son territoire (EDF, Framatome, Orano, CEA, …), il faut évidemment prolonger la durée de vie des centrales existantes et même intensifier les efforts dans le nouveau nucléaire d’ici 2040-2060, lorsque les centrales actuelles deviendront obsolètes. Sachant que la consommation d’électricité risque d’augmenter, c’est de beaucoup plus que 6 nouveaux réacteurs dont nous aurons besoin. La volonté du gouvernement d’augmenter le nombre d’EPR [evolutionnary power reactor] et de développer des SMR [small modular reactor] est de ce point de vue une excellente nouvelle. Mais il faut revoir nos ambitions à la hausse et surtout, que les promesses se concrétisent. Sinon, il faudra reporter la fin des énergies carbonées.    

Il faudra bien sûr également investir dans les renouvelables et dans les réseaux. Les deux sont parfaitement indissociables. Ne perdons en effet pas de vue que si la production d’énergie renouvelable est certes moins coûteuse en investissement que celle de combustibles fossiles peu onéreuse, elle est aussi intermittente, ce qui pose au-delà d’un certain seuil, des problèmes pour les réseaux électriques, qui n’ont pas été conçus pour cela. Il faut donc investir massivement dans nos réseaux pour optimiser la production et la distribution d’électricité, en améliorant le stockage et en réduisant les pertes en ligne lors des échanges longue distance.

La fusion nucléaire, tu y crois ?

Tout à fait. Mais il reste à savoir quand nous serons capables de maitriser cette technologie. Dans dix ans ? Dans trente ans ? Dans un siècle ? Personne ne le sait mais on sait que ce n’est pas pour demain. Ceci étant dit, comme l’aéronautique et le spatial dans les années 50-60, le secteur bancaire dans les années 90, Internet et les télécoms dans les années 2000, la fusion nucléaire est désormais le secteur qui attire les talents les plus prometteurs. Beaucoup d’investisseurs aujourd’hui font le pari de la fusion, notamment dans la Silicon Valley, où on retrouver dans le secteur de la fusion, les talents précédemment actifs chez Tesla ou Space X. On peut donc espérer que ses efforts paieront plus vite que prévu.