Helsekrisen kan løses – men aktørene må tenke nytt

Det er krise i helsesektoren. Dette ble understreket av statsråden i årets sykehustale. Det samme budskapet leser vi i Helsepersonellkommisjonens utredning. Sykehusene må øke rekrutteringen, bli langt mindre avhengige av bemanningsbyråer og innleide vikarer, og beholde fagfolk. Brukerne skal bli hørt, kompetansene må utvikles, og samhandlingen med andre aktører må styrkes. Samtidig må aktørene drifte mer økonomisk, gjennom blant annet å vurdere utsettelse av investeringer og prioritere hva de kan gjøre mindre av. Signalet er tydeligere enn noen gang – kostnaden må ned og kvaliteten må opp.

På samme tid er ansatte på sykehus og i kommuner utslitt etter koronapandemien. De jobber så raskt de kan for å kunne gi pasienter og pårørende best mulig oppfølging i en krevende hverdag. Politikerne maner til økt rekruttering, mens strukturert arbeid med å beholde medarbeidere synes nedprioritert. Derimot blir helsepersonell stadig påtvunget flere pasienter, endrede turnuser, og økende arbeidsmengde. Det er en utfordrende situasjon, som for mange føles urettferdig, og fører til at flere velger å bytte yrke.

Ett av helseforetakene som har kjent på denne krisen er Sykehuset Telemark HF. I 2018 begynte sykehuset et samarbeid med EY for å sikre økt kvalitet i pasientforløpene og bærekraftig sykehusøkonomi. Administrerende direktør ved sykehuset, Tom Helge Rønning, uttrykte den gang at det var grunn til bekymring for resultatutviklingen ved helseforetaket. Forsinkelser i internt effektiviserings- og produktivitetsforbedringsarbeid, sammen med lavere aktivitet enn budsjettert, tvang frem et behov for å tenke nytt.

Helsekrisen nærmer seg altså raskere enn hva kortsiktige kostnadskutt og pålagte begrensninger kan løse. Økt rekruttering løser ikke problemene alene. Ledelsene i sykehus og kommuner kan ikke belage seg på at de ansatte skal løpe raskere mellom hver pasient. Derimot må kvaliteten og effektiviteten i pasientflyten forbedres systematisk ved å endre strukturen og systemet rundt de ansatte.

Tradisjonelt har effektivisering og kostnadsreduksjoner pågått gjennom «ostehøvelkutt» på budsjettet til alle enheter, supplert med mer eller mindre frivillig gjennomføring av mulige tiltak og varierende oppfølging av gevinstrealiseringen. Dette var gårsdagens måte å løse problemene på. Dagens situasjon fordrer at sykehusene tar utgangspunkt i pasientbehovet, og forbedrer tjenestetilbud og arbeidsprosesser i henhold til dette. Forbedringsarbeid som kun fokuserer på deler av pasientflyten gir mindre gode resultater. Ser man ikke helheten mellom ulike deler og nivå av organisasjonen kan forbedringer hos den enkelte avdeling, i verste fall, gi negative konsekvenser for andre deler av pasientflyten. Strukturer må derfor endres og kjennskap til ulike deler av pasientforløpene må økes, slik at det er enkelt for medarbeidere å gjøre sine oppgaver til det beste for pasientene, og på en effektiv måte for driften. 

Forskning viser at det er et stort potensial for å øke kvaliteten på tjenester innenfor dagens budsjetter, uten at medarbeiderne sitter igjen med svarteper (OECD, 2017; WHO, 2014). Gjennom bruk av metodikk for kontinuerlig forbedring, og å sikre en helhetlig tilnærming i utviklingsarbeidet, vil sykehus og kommuner kunne implementere forbedringstiltak som sikrer mer pasientfokuserte og standardiserte arbeidsprosesser med sømløse overganger og mer effektiv ressursbruk. Dette reduserer uønsket variasjon og øker kvaliteten for både pasienter og medarbeidere, og gir samtidig årlige effekter på økonomien. For å dokumentere noe av potensialet: Tall fra OECD viser at mer enn 10 % av alle innlagte pasienter opplever komplikasjoner, og mer enn 10 % av sykehusets budsjetter brukes til å rette opp feil eller infeksjoner (OECD, 2017). I tillegg viser tall fra Verdens helseorganisasjon at mer enn 30 % av tildelte midler i helsesektoren blir sløst bort på ineffektivitet i bruk av personell, tjenester, utstyr og prosesser (WHO, 2014). Så krisen kan løses – men det krever nye perspektiver og langsiktig fokus.

Når sykehus skal jobbe med kontinuerlig forbedring, er det helt avgjørende å sikre tilstrekkelig kompetanse, eierskap og entusiasme for forbedringsarbeidet i organisasjonen. Medarbeiderne må være i førersetet for arbeidet. Det må være fokus på å skape tillit, og bygge kompetanse og kultur for kontinuerlig forbedring. Dette bidrar til engasjement, sikrer aksept for endringene som skal gjennomføres, og gir eierskap til implementeringen av tiltakene. Denne fremgangsmåten løser ikke bare prosessuelle utfordringer, men vil også kunne øke tilfredsheten og forbedrer kulturen på arbeidsplassen, noe som er avgjørende for å beholde medarbeiderne.

Sykehus og kommuner må sikre systematisk og teambasert problemløsning, slik at tiltak som iverksettes ikke bare fjerner symptomene, men også de faktiske rotårsakene til problemene. Faktabaserte analyser må ligge til grunn for å sikre en felles forståelse for nåsituasjonen og at forbedringsinnsatsen prioriteres på riktig sted. Test, evaluering og justering av foreslåtte tiltak må gjøres gradvis for å sikre at de har forventet effekt før de implementeres. Denne tilnærmingen gjør det mulig å justere og videreutvikle tiltakene, slik at man sikrer at de løser problemene som er identifisert, og samtidig implementerer endringene i et tempo og omfang som medarbeiderne er komfortable med. Dette legger grunnlaget for raske, målbare og varige resultater. 

Gevinster må hentes ut for å gi reell effekt, ikke bare kartlegges eller estimeres. Dette krever innsats, fokus og prioritering – også etter at prosjektperioden er gjennomført. For å lykkes med dette er det viktig å ha tydelige ansvarsfordelinger, klar prioritering av forbedringsområder og målsetting for forbedringsarbeidet, og sikre at utviklingen og gevinstrealiseringen er i tråd med gjeldende strategi og i fokus for toppledelsen. Synliggjøring og realisering av kvalitative og kvantitative resultater og gevinster er videre avgjørende for å få økt handlingsrom for videre utvikling, og skape økt motivasjon for endring.

Perspektivene presentert i forrige kapittel er hentet fra EYs metodikk for bærekraftig sykehusdrift, som benyttes for å gjennomføre kontinuerlig forbedring-prosjekter i helsesektoren. Metodikken fokuserer på å redusere uønsket variasjon i kvalitet og pasientsikkerhet, ressursbruk og arbeidsprosesser, gjennom en femstegsmodell for kontinuerlig forbedring, med utgangspunkt i pasientens behandlingsforløp.

For Sykehuset Telemark har denne tilnærmingen blitt en viktig og sentral del av løsningen på krisen som sykehuset sto i, hvor EY har bistått sykehuset i gjennomføringen av flere prosjekter. Ett av disse prosjektene var forbedringsprosjektet Operasjon 2020, med utspring fra kirurgisk klinikk. Prosjektet ble etablert for å sikre forbedret kvalitet i pasientforløpene tilknyttet operasjon, forbedret arbeidsmiljø for de ansatte, og en mer effektiv ressursbruk i prosessen fra pasient er henvist til operasjon og til pasienten er ferdig operert i Skien og Porsgrunn. 

Operasjon 2020 hadde tre fokusområder; å strømlinjeforme utredningsforløpet for operasjon, sikre helhetlig operasjonsplanlegging, og forbedre gjennomføring av operasjonsdagen. Det ble gjennomført kartlegging, analyser og tiltaksimplementering både per kirurgisk fagområde, for anestesi- og operasjonsteamene, for støttetjenestene, og samlet på tvers av alle aktørene involvert i operasjonsaktiviteten i Skien og Porsgrunn. Prosjektet omfattet alle elektive og akutte kirurgiske pasientforløp, både dag-, sammedags- og døgnkirurgi. Mer enn 100 medarbeidere var aktivt involvert i forbedringsarbeidet. Over 400 utfordringer ble identifisert, før det ble gjennomført strukturert problemløsning på nærmere 50 problemstillinger, som resulterte i at 45 unike rotårsaker ble prioritert og sammenstilt på tvers av fagene. Medarbeiderne jobbet deretter strukturert med å forbedre pasientflyten både per fagområde og på tvers av alle fagområdene, og over 270 unike tiltak ble identifisert og strukturert inn i tiltaksgrupper. Deretter ble 17 av disse tiltaksgruppene prioritert, og 35 nøkkelpersoner fra ulike klinikker og yrkesgrupper la ned svært mye arbeid med å teste, justere og implementere nærmere 50 ulike tiltak. Som en del av prosjektet ble det satt opp strukturer for kontinuerlig forbedring, og 34 ulike tiltaksområder ble prioritert ut i tid etter prosjektets slutt.

Realisering og synliggjøring av gevinster, samt oppfølging av målindikatorer i lederlinja, var viktige faktorer for å sette retning, prioritere innsats og sikre høyt engasjement gjennom prosjektet. Strukturene fra prosjektet har videre sikret at nye forbedringsområder identifiseres, og at gevinster løpende realiseres og hentes ut også etter prosjektets slutt. I tillegg til å gjøre selve forbedringsarbeidet, ble det gjennomført kompetanseheving knyttet til forbedringsarbeid for prosjektdeltagere og andre interesserte medarbeidere som en del av operasjonsprosjektet.

Prosjektet har gitt store og varige resultater, til tross for at det ble gjennomført under Covid-19-pandemien; utredningsforløpene for pasientene flyter vesentlig bedre, operasjonsplanleggingen er effektivt og av høy kvalitet på tvers av fire klinikker og flere lokasjoner, og gjennomføringen av selve operasjonsdagen er forbedret for både pasienter, ansatte og driften totalt sett. Prosjektet har videre blant annet resultert i forbedret kvalitet i operasjonsmeldingene, forbedret organisering av preoperativ poliklinikk, og forbedret oppstartstid for første pasient på operasjonsdagen. Operasjonsplanleggingen gjennomføres nå på både strategisk, taktisk og operasjonelt nivå på tvers av klinikkene, og brukes blant annet til å sette retning, sikre best mulig bruk av total kapasitet på sykehuset, og identifisere nye forbedringsområder. Disse arenaene har også blitt brukt til å håndtere beredskapssituasjoner under covid-19-pandemien, og har bidratt til å minimere påvirkningen ved økt smitte og til å finne gode løsninger på tvers av fagområdene. Videre har prosjektets arbeid ligget til grunn for blant annet omorganisering av operasjonspersonell, oppgaveforskyvninger mellom yrkesgrupper, og en stor vridning av antall operasjoner fra døgn til dag og poliklinikk, iht. BEON-prinsippet (beste effektive omsorgsnivå).

Sykehuset har beholdt og videreutviklet strukturene utviklet i prosjektet, og klinikkene har hatt stort fokus på å opprettholde tiltak og jobbe med videre kontinuerlig forbedring. Prosjektet har skapt en sterk kultur for kontinuerlig forbedring i kirurgisk klinikk, og har gitt bedret samarbeid på tvers av yrkesgrupper, klinikker og nivå i organisasjonen. Femstegsmodellen for kontinuerlig forbedring brukes aktivt både i kirurgisk klinikk og i andre deler av sykehuset når større problemstillinger skal løses, og medarbeiderne har fått kompetanse til å gjøre raske forbedringer på de små utfordringene som tidligere skapte støy. Videre har prosjektet gitt økt forståelse for pasientflyten, forbedret datakvalitet, og økt kommunikasjon, respekt, tillit og forståelse mellom ulike yrkesgrupper, klinikker og aktører på tvers av sykehuset.